オンライン申込み（未成年者）

ニューヨーク留学センター > オンライン申込み（未成年者）

留学生が20歳未満である場合は必ずこの申込みフォームを使用して保護者様がお申込みください。

申込者（保護者）

必須氏名（ローマ字）
必須氏名
必須続柄
必須メールアドレス
任意郵便番号	〒
必須住所
必須電話番号

参加者（お子様）

滞在先手配及び安全確認のためお尋ねします。 ※下記で頂戴したご希望・要望はあくまで滞在先お手配の参考にさせていただくものです。必ずしも希望に添えない場合がある旨、予めご了承ください。
必須氏名（ローマ字） ※パスポートの表記に合わせてご入力ください
必須氏名
必須性別
必須国籍
必須生年月日	年月日
必須メールアドレス ※お持ちでない場合は保護者のメールアドレスを入力ください
任意郵便番号	〒
必須住所
必須電話番号 ※お持ちでない場合は保護者の電話番号を入力ください
必須パスポート番号 ※有効期限をご確認ください
必須パスポート有効期限	年月日
必須緊急連絡先氏名 ※保護者も一緒にご留学予定の場合は、別の方の情報をご入力ください
必須緊急連絡先氏名（フリガナ）
必須緊急連絡先続柄
必須緊急連絡先電話番号
任意緊急連絡先郵便番号	〒
必須緊急連絡先住所
必須緊急連絡先メールアドレス
必須申込み学校名
必須申込みプログラム
必須学校開始日	年月日
必須就学期間	週間
必須滞在方法
必須ご希望の滞在開始日	年月日
必須ご希望の滞在終了日	年月日
必須空港出迎え
必須現地生活サポート
必須英語レベル
必須お申込み条件書に同意	お申込み条件書に同意するお申込み条件書
必須担当カウンセラー
任意当社を利用しようと思った理由（複数可）	手数料や上乗せ費用がないからサービス・サポート内容が充実しているから担当スタッフの対応が良かったから信用できる会社だと思ったから無料英会話レッスンの特典その他の申込特典その他
任意その他、ご希望などございましたらご入力ください
必須滞在先にペットがいても大丈夫ですか？
必須滞在先に子供がいても大丈夫ですか？
必須ホームステイ先が喫煙者でも大丈夫ですか？
必須何か持病をお持ちですか？	※「はい」の方は詳細をご入力ください
必須何かアレルギーはありますか？	※「はい」の方は詳細をご入力ください
必須何か食べられないものはありますか？	※「はい」の方は詳細をご入力ください
任意特筆事項※ホストファミリーや学校スタッフの追加のサポートが必要となる事項がございましたらご入力ください

[recaptcha]
※確認画面は表示されません。記入内容をご確認のうえ、チェックを入れてください。