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ホームステイをご希望の方にお尋ねします。 ※下記で頂戴したホームステイのご希望・要望はあくまでお手配の参考にさせていただくものです。必ずしも希望に添えない場合がある旨、予めご了承ください。
必須氏名(ローマ字) ※パスポート通りにローマ字でご記入ください。
必須氏名
必須性別
必須生年月日	年月日
必須メールアドレス
任意郵便番号	〒入力すると住所が表示されます
必須住所（日本）番地、部屋番号までご記入ください
必須住所（フリガナ）
任意住所（海外） ※日本国外にお住いの方は現地住所もご記入ください
必須電話番号	半角数字で入力してください
必須パスポート番号	有効期限をご確認ください
必須緊急連絡先　氏名
必須緊急連絡先　氏名　フリガナ
必須緊急連絡先　続柄
必須緊急連絡先　電話番号	半角数字で入力してください
任意緊急連絡先郵便番号	〒入力すると住所が表示されます
必須緊急連絡先住所	住所と同じであればチェック住所と同じ
必須緊急連絡先　メールアドレス
必須申込み学校・プラン名
必須申込みコース
必須学校開始日	年月日
必須就学期間	週間
必須滞在方法
必須ご希望の滞在開始日	年月日
必須滞在予約期間	週間
必須空港出迎え
必須海外旅行保険
任意現地生活サポート
任意航空券無料見積り
必須英語レベル
必須申込条件書の同意	お申込み条件書に同意するお申込み条件書
必須担当カウンセラー
任意当社を利用しようと思った理由（複数可）	手数料や上乗せ費用がないからサービス・サポート内容が充実しているから担当スタッフの対応が良かったから信用できる会社だと思ったから無料英会話レッスンの特典その他の申込特典その他
必須無料就職支援サービスの希望 ※就職支援サービスの詳細はこちらから
任意その他、ご希望などございましたらご記入ください
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任意子供がいても大丈夫ですか？
任意あなたは喫煙者ですか？
任意ホームステイ先が喫煙者でも大丈夫ですか？
任意エリアのご希望
任意食事プランのご希望
任意何か持病をお持ちですか？	※はいの方は詳細をご記入ください
任意何かアレルギーはありますか？	※はいの方は詳細をご記入ください
任意何か食べられないものはありますか？	※はいの方は詳細をご記入ください
任意特筆事項

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